เคลมประกันเอไอเอต้องทำอย่างไร? ตอนที่ 3 : เคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรง

ในวันที่คน 1 คนป่วยเป็นโรคร้ายแรง สิ่งที่สูญเสียไปไม่ใช่แค่ค่ารักษา แต่เป็นความสามารถในการหารายได้ ไม่เฉพาะของตัวเอง แต่ของคนที่เรารักที่ต้องสละเวลามาดูแลเราด้วย

ค่ารักษาอาจใช้สิทธิ์สวัสดิการช่วยได้บางส่วน แต่ค่าใช้จ่ายในชีวิตประจำวันที่ยังดำเนินต่อไป แม้ไม่มีรายได้เข้ามาเท่าเดิม บ้านรถยังต้องผ่อน ค่าเทอมลูกยังต้องจ่าย ค่าเดินทางค่ากินอยู่ ค่าคนดูแลก็ยังต้องมี การเคลมเงินก้อนโรคร้ายจากประกันได้ จึงเป็นเหมือนห่วงยางกู้ชีพที่ทำให้คนป่วยสามารถประคองตัวฝ่าคลื่นค่าใช้จ่ายที่ถาโถมเข้ามาได้โดยไม่หมดแรงจมน้ำไปก่อน

การเคลมเงินก้อนโรคร้ายแรงของเอไอเอนั้น จะเคลมได้หรือไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าโรคที่เป็นเข้าเงื่อนไขของนิยามโรคร้ายแรงของกรมธรรม์ที่ทำไว้หรือไม่นะคะ ประกันโรคร้ายแรงของเอไอเอมีหลายรุ่น มีจำนวนโรคที่คุ้มครองไม่เหมือนกัน และมีรายละเอียดนิยามของโรคร้ายแรงที่แตกต่างกันไป วิธีการเช็คว่าโรคร้ายแรงที่เป็น อาการเข้าข่ายการเคลมได้หรือไม่นั้น ง่ายที่สุดคือการเอานิยามของโรคในเล่มกรมธรรม์ที่ตัวเองถือไปยื่นให้คุณหมอเจ้าของไข้ยืนยันว่าโรคที่กำลังรักษาอยู่ ถูกต้องตามคำนิยามหรือไม่นะคะ

การเคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรงจะไม่เหมือนการเคลมค่ารักษาพยาบาลตรงที่ไม่สามารถแฟกซ์เคลมกับรพ.คู่สัญญาได้ค่ะ ต้องเป็นการนำใบเคลมและเอกสารประวัติการรักษาที่เกี่ยวข้องไปทำเรื่องเคลมกับเอไอเอนะคะ ในปัจจุบันยังไม่สามารถเคลมผ่านแอปพลิเคชัน AIA+ ได้ ต้องยื่นเคลมผ่านตัวแทนประกัน หรือยื่นเรื่องผ่านเอไอเอ สำนักงานใหญ่เท่านั้นค่ะ

เอกสารที่ต้องใช้ประกอบการเคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรง

1) ใบเคลมโรคร้ายแรง ทั้งหมด 4 หน้า

2 หน้าแรกเป็นผู้เอาประกันเขียนรายละเอียดการรักษา ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว และประกันที่มีนะคะ
หน้าที่ 3 และ หน้าที่ 4 จะเป็นคุณหมอเขียนรายละเอียดการรักษาค่ะ หน้าที่ 3 ของทุกโรคจะใช้ใบเดียวกันหน้าตาเหมือนกัน แต่หน้าที่ 4 จะแตกต่างกันตามโรคที่จะยื่นเคลมกับเอไอเอค่ะ โดยหน้าที่ 3 และ หน้าที่ 4 จะต้องมีลายเซ็นของแพทย์ พร้อมประทับตราปั๊มสีน้ำเงินของโรงพยาบาลค่ะ

2) เอกสารประวัติการรักษาที่เกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรงที่จะเคลม

โรคร้ายแรงแต่ละโรคจะใช้เอกสารประวัติการรักษาประกอบการเคลมที่แตกต่างกันออกไปค่ะ เช่น บางโรคต้องใช้ผลตรวจชิ้นเนื้อ บางโรคต้องใช้บันทึกการผ่าตัด บางโรคต้องใช้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่าง ๆ สามารถดูรายการเอกสารประวัติการรักษาที่ต้องใช้ได้ตามรูปด้านล่างนี้

3) หนังสือมอบอำนาจขอประวัติการรักษาและสำเนาบัตรประชาชน

ใช้ในกรณีที่บริษัทสงสัยว่าโรคร้ายแรงที่เคลมอาจเริ่มต้นมีอาการผิดปกติมาตั้งแต่ก่อนทำประกันหรือตั้งแต่ในช่วงระยะเวลารอคอยนะคะ กรณีนี้จะต้องเซ็นหนังสือมอบอำนาจขอประวัติการรักษาพร้อมบัตรประชาชนให้แผนกเคลมของเอไอเอ ไปทำเรื่องสืบประวัติการรักษาค่ะ มักเกิดกับกรมธรรม์ที่มีอายุไม่ครบ 2 ปีดี หรือเลย 2 ปีไปแล้ว แต่ระหว่างทางกรมธรรม์ขาดอายุไป มีการกลับมาต่ออายุใหม่ ก็จะมีการเริ่มนับประวัติการรักษาใหม่ ระยะเวลารอคอยใหม่ค่ะ หรือประกันอาจจะไม่เคยขาดอายุเลย แต่ประวัติการรักษาชวนให้สงสัยว่าเป็นมาก่อนทำประกันจริง ๆ ก็อาจเป็นเหตุให้มีการขอสืบประวัติการรักษาก่อนการอนุมัติเคลมได้นะคะ

4) หนังสือแจ้งความประสงค์ขอเอกสารคืน

ใช้ในกรณีที่ลูกค้าทำประกันเงินชดเชยโรคร้ายแรงไว้หลายที่ แต่ประวัติการรักษาขอจากรพ.มาแค่ชุดเดียว สามารถทำเรื่องขอเอกสารเคลมคืนจากเอไอเอหลังเคลมอนุมัติ เพื่อนำไปเบิกกับประกันบริษัทอื่นได้ด้วยการส่งหนังสือแจ้งความประสงค์ขอเอกสารคืนเข้าเอไอเอไปพร้อมกับเอกสารเคลมนะคะ เอไอเอจะส่งเอกสารเคลมคืนให้ประมาณ 2-3 สัปดาห์หลังจากที่เคลมอนุมัติค่ะ

5) สำเนาหน้าบัญชีธนาคารเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง

ใช้ในกรณีที่ไม่เคยสมัครบริการผูกบัญชีธนาคาร AIAPAY กับเอไอเอมาก่อนนะคะ ต้องแนบสำเนาหน้าบัญชีธนาคารไปพร้อมกับเอกสารเคลมค่ะ แต่ถ้าเคยสมัครบริการ AIAPAY ไว้อยู่แล้ว ไม่จำเป็นต้องแนบสำเนาหน้าบัญชีธนาคารมากับเอกสารเคลมอีกนะคะ

ลูกค้าสามารถดาวน์โหลดเอกสารใบเคลมโรคร้ายแรง หนังสือมอบอำนาจขอประวัติการรักษา และหนังสือแจ้งความประสงค์ขอเอกสารคืนได้ทางเว็บไซต์นี้นะคะ https://www.aia.co.th/th/help-support/form-library

การเคลมประกันโรคร้ายแรงสามารถเคลมได้ทั้งในไทยและต่างประเทศนะคะ หากตรวจเจอโรคร้ายแรงที่ต่างประเทศ สามารถให้แพทย์ที่ประเทศปลายทางเขียนใบเคลมโรคร้ายแรงเป็นภาษาอังกฤษ พร้อมส่งประวัติการรักษาภาษาอังกฤษ มาทำเคลมที่ไทยได้เลยนะคะ หากไม่สะดวกนำเอกสารตัวจริงกลับมาเคลมที่ไทย สามารถสแกนเอกสารส่งทางอีเมลให้ทางทีมงานปรินต์ออกมาเคลมกับเอไอเอได้เลยค่ะ

ประกันเงินชดเชยโรคร้ายแรงของเอไอเอมีทั้งหมดกี่แบบ?

ประกันเงินชดเชยโรคร้ายแรงแต่ละแบบของเอไอเอจะมีจำนวนโรคที่คุ้มครอง เงื่อนไขการจ่าย ข้อยกเว้น ระยะเวลารอคอย และนิยามของโรคร้ายแรงข้างในเล่มกรมธรรม์ที่แตกต่างกันไปในแต่ละรุ่นนะคะ ต่อให้เป็นสัญญาหลัก หรือสัญญาเพิ่มเติมตัวเดียวกัน แต่ซื้อในช่วงเวลาที่ต่างกัน ก็อาจมีเงื่อนไขที่ต่างกันบางส่วนได้ ตามข้อบังคับของคปภ.ที่เปลี่ยนไปในแต่ละช่วงเวลาที่สัญญาเพิ่มเติมตัวนั้น ๆ วางขายนะคะ ชื่อโรคเดียวกัน อาการเดียวกัน อาจจะเคลมในสัญญาเพิ่มเติมนึงได้ อีกสัญญาเพิ่มเติมนึงไม่ได้ดังนั้น การเคลมขอให้ยึดนิยามในกรมธรรม์ที่ลูกค้าถืออยู่เป็นหลักค่ะ

ตารางด้านล่างนี้จะเป็นการสรุปเปรียบเทียบความคุ้มครองโรคร้ายแรงของเอไอเอเบื้องต้นนะคะ ลูกค้าสามารถเช็คได้ว่าปัจจุบันมีความคุ้มครองโรคร้ายแรงตัวไหนอยู่ได้จากแอปพลิเคชัน AIA+ -> กรมธรรม์ -> กดเข้าไปในเล่มกรมธรรม์ -> ผลประโยชน์/สัญญาเพิ่มเติม และสามารถดูรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครองโรคร้ายแรงที่ถืออยู่ได้จากเล่มกรมธรรม์นะคะ กรณีที่ทำกรมธรรม์ตั้งแต่ปี 2564 เป็นต้นมา จะสามารถดูไฟล์กรมธรรม์อิเล็กทรอนิกส์ผ่านแอปพลิเคชัน AIA+ -> กรมธรรม์ -> กดเข้าไปในเล่มกรมธรรม์ -> ดูกรมธรรม์อิเล็กทรอนิกส์ นะคะ

ประกันโรคร้ายแรงจะมีทั้งแบบที่ทั้งชีวิตเคลมได้แค่ครั้งเดียวแล้วจบไป กับแบบที่ทั้งชีวิตเคลมซ้ำ ๆ กันได้หลาย ๆ ครั้งถึงอายุ 99 ปี เพื่อตอบรับกับความเสี่ยงในการเป็นโรคร้ายแรงที่มากขึ้น ตามอายุขัยที่ยืนยาวขึ้นในปัจจุบันนะคะ นอกจากนี้ในแบบหลัง ๆ ยังครอบคลุมไปถึงการนอนห้อง ICU ติตต่อกันหลาย ๆ วัน รวมถึงกรณีเสียชีวิตที่ไม่ได้จำกัดเฉพาะการเสียชีวิตจากโรคร้ายแรงเท่านั้นด้วยค่ะ

นอกจากประกันที่เคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรงออกมาเป็นเงินก้อน เอไอเอยังมีความคุ้มครองโรคร้ายแรงในลักษณะที่ ยกเว้นการชำระเบี้ยประกันสัญญาหลัก เมื่อทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หรือเมื่อป่วยเป็นโรคร้ายแรงระดับรุนแรง 1 ใน 40 โรคด้วยค่ะ

ขั้นตอนการเคลมและเอกสารที่ใช้ในการเคลมจะเหมือนการเคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรงทุกอย่าง แค่ผลประโยชน์ที่ได้จะออกมาในรูปแบบของการไม่ต้องชำระเบี้ยประกันสัญญาหลักอีก แต่ยังคงได้ผลประโยชน์ เงินคืน เงินครบสัญญา เงินชดเชยเสียชีวิตทุกอย่างเสมือนยังชำระเบี้ยอยู่ค่ะ สมมติผู้ใหญ่ซื้อแบบประกันที่ต้องชำระเบี้ย 20 ปี แต่ชำระมาได้แค่ 5 ปี เกิดเป็นโรคร้ายแรงที่เข้าเงื่อนไขไปก่อน เบี้ยประกันส่วนสัญญาหลักอีก 15 ปี ก็ไม่ต้องชำระอีกเลยค่ะ หรือถ้าเป็นผู้เยาว์ซื้อแบบประกันที่ต้องชำระเบี้ย 20 ปี แต่ผู้ปกครองผู้ชำระเบี้ย ชำระมาได้แค่ 5 ปี เกิดเป็นโรคร้ายแรงที่เข้าเงื่อนไขไปก่อน เอไอเอก็จะยกเว้นการชำระเบี้ยสัญญาหลักให้จนกว่าผู้ปกครองผู้ชำระเบี้ยจะอายุครบ 60/80 ปี หรือจนกว่าผู้เยาว์จะอายุครบ 25 ปี แล้วแต่ว่าวันไหนจะมาถึงก่อนกันค่ะ

รายการโรคร้ายแรงที่คุ้มครอง

ประกันโรคร้ายแรงรุ่นเก่า ๆ จำนวนโรคที่คุ้มครองจะไม่ได้มีเยอะมาก ระดับของโรคร้ายแรงที่คุ้มครองก็เป็นระดับรุนแรงซึ่งหัตถการที่ครอบคลุมจะเป็นวิธีการรักษาแบบเก่าที่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าอก เปิดกะโหลกศีรษะ เมื่อมีหัตถการรูปแบบใหม่เข้ามาในลักษณะของการใส่สายสวนแผลเล็ก เจ็บน้อย รวมถึงการตรวจเจอโรคร้ายแรง สามารถตรวจเจอได้ง่ายขึ้นตั้งแต่ ๆ เนิ่น ๆ จากเทคโนโลยีการตรวจสุขภาพที่พัฒนามากขึ้นในปัจจุบัน ประกันโรคร้ายแรงรุ่นใหม่ ๆ จึงมีความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับเริ่มต้นถึงปานกลางครอบคลุมเพิ่มเข้ามานะคะ ไม่ได้ต้องถึงขั้นเจ็บป่วยปางตายแบบสมัยก่อน ถึงจะจ่ายเงินก้อนออกมาให้ค่ะ

นิยามของโรคร้ายแรงอ้างอิงตาม "คำสั่งนายทะเบียน ๕๕/๒๕๖๑ เรื่องคำนิยามโรคร้ายแรง ๕๐ โรคแบบมาตรฐาน" ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 1 เมษายน 2562 เป็นต้นมา สามารถดูได้จากลิงก์นี้นะคะ https://oiceservice.oic.or.th/document/Law/file/07170/07170_551981d3adc6632025b928a326fd0ea4_1.pdf สัญญาเพิ่มเติมและสัญญาหลักโรคร้ายแรงที่ออกมาก่อนหน้าปี 2562 อาจมีนิยามและเงื่อนไขการเคลมที่ไม่ตรงกันกับประกาศฉบับนี้ได้บางส่วนค่ะ ขอให้ยึดตามนิยามของโรคร้ายแรงในเล่มของกรมธรรม์ที่ลูกค้าถืออยู่เป็นหลักนะคะ


บทความต่อไปในอนาคตจะมาเจาะลึกข้อมูลการรักษาโรคร้ายแรงโรคกลุ่มโรคต่าง ๆ ว่าแบบไหนเข้าเงื่อนไขหรือไม่เข้าเงื่อนไขการเคลมระดับเริ่มต้นถึงปานกลางและระดับรุนแรงอีกทีนะคะ

ข้อจำกัดการเคลมเงินชดเชยโรคร้ายแรงระดับเริ่มต้นถึงปานกลาง 4 โรค

การเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงระดับเริ่มต้นถึงปานกลาง 4 โรคนี้ ที่รักษาพร้อมกันหรือเกิดจากอุบัติเหตุครั้งเดียวกันกับโรคร้ายแรงระดับเริ่มต้นถึงรุนแรงตามเงื่อนไขในรูปด้านล่าง เอไอเอจะข้ามไปจ่ายเงินชดเชยที่ระดับรุนแรง 100% อย่างเดียวเลย โดยไม่จ่ายเงินชดเชยระดับเริ่มต้นถึงปานกลาง 40% ให้นะคะ

ข้อยกเว้นทั่วไปของประกันโรคร้ายแรง

ประกันสุขภาพ ประกันค่ารักษาของเอไอเออาจจะไม่ได้มีข้อยกเว้นเรื่อง HIV แต่ประกันโรคร้ายแรงของเอไอเอทุกตัวจะยกเว้นการป่วยเป็นโรคร้ายแรงที่มีผลมาจากการติดเชื้อ HIV นะคะ

เงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยโรคร้ายแรงซ้ำ

ปัจจุบันเอไอเอจะมีสัญญาเพิ่มเติม Multi-Pay CI และ สัญญาหลัก CI Pro Care ที่จ่ายเงินชดเชยให้ซ้ำเมื่อเป็นโรคร้ายแรงต่างกลุ่มโรคกัน หรือบางโรคก็จ่ายซ้ำให้แม้เป็นโรคเดิม แต่ก็จะมีเงื่อนไขการจ่ายตามรูปด้านล่างนี้นะคะ

เงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยกรณีเสียชีวิต