เคลมประกันเอไอเอต้องทำอย่างไร? ตอนที่ 2 : เคลมเงินชดเชยรายได้

ไม่ว่าจะเป็นการเคลมเงินชดเชยรายได้หยุดงานจากการเจ็บป่วยนอนรพ. การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือการรักษามะเร็งที่รพ. ก็เข้าใจครบจบในบทความเดียว

ความคุ้มครองกลุ่มชดเชยรายได้ของเอไอเอจะแบ่งเป็น 4 แบบตามนี้นะคะ

1) เงินชดเชยรายวันนอนรพ. กรณีเจ็บป่วยและอุบัติเหตุ (HB : Hospital Benefit) 

2) เงินชดเชยรายวันนอนรพ. กรณีอุบัติเหตุ (HI / HU : อยู่ในประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล Personal Accident PA บางแผน)

3) เงินชดเชยรายสัปดาห์หยุดงานจากอุบัติเหตุ (AI : Accident Indemnity)

4) เงินชดเชยรายวันรักษามะเร็งที่รพ. (AIA Health Cancer / AIA Care for Cancer)

การนอนรพ.ในทางประกัน หมายถึง การเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัย และคำแนะนำจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้น ๆ และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแล้วต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมงนะคะ

หมายความว่าถ้าไม่ได้นอนค้างคืน แต่ต้องรักษาในแผนกผู้ป่วยในของรพ.ครบ 6 ชม.ตามมาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ ก็นับเป็นการนอนรพ.ที่มีสิทธิ์เคลมเงินชดเชยรายได้เช่นกันค่ะ

เงินชดเชยรายได้แต่ละแบบจะรายละเอียดเอกสารการเคลมที่แตกต่างกันตามรูปด้านล่างนี้ค่ะ

กรณีที่แฟกซ์เคลมผ่านรพ.คู่สัญญา
เงินเคลมจะโอนเข้าบัญชีธนาคารที่ลูกค้าผูก AIAPAY ไว้ ภายใน 3 วันทำการหลังออกจากรพ.นะคะ แต่ถ้าลูกค้าไม่ได้ผูกบัญชีไว้ เช็คเคลมจะส่งไปที่บ้านลูกค้าตามที่อยู่ที่ลูกค้าให้ไว้กับเอไอเอค่ะ ลูกค้าสามารถนำเช็คที่ได้มาไปขึ้นเงินกับบัญชีธนาคารใดก็ได้ที่เป็นชื่อของลูกค้านะคะ

ตรวจสอบรายชื่อรพ.คู่สัญญาของเอไอเอ : https://www.aia.co.th/th/help-support/health-services/find-a-hospital

กรณีที่เคลมเอง

หากไม่ติดอะไรจะใช้เวลาอนุมัติไม่เกิน 15 วัน หลังเอไอเอได้รับเอกสารครบถ้วนนะคะ
กรณีที่มีการสืบประวัติการรักษาจะใช้เวลาไม่เกิน 90 วัน หลังเอไอเอได้รับเอกสารครบถ้วนค่ะ

ลูกค้าสามารถนำส่งเอกสารเคลมได้ 3 ช่องทางนะคะ

• ยื่นเคลมผ่านตัวแทน 
• ส่งเคลมออนไลน์ผ่านระบบ iClaim ในแอป AIA+
• ส่งเอกสารเคลมทางไปรษณีย์มายังบริษัท เอไอเอ จำกัดฝ่ายสินไหมประกันสุขภาพ (กรุณาระบุ ประกันสุขภาพรายบุคคล หรือ ประกันกลุ่ม) บริษัท เอไอเอ จำกัด อาคาร เอไอเอ ทาวเวอร์ เลขที่ 181 ถนนสุรวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
  

แนะนำยื่นผ่านตัวแทนจะดีที่สุดนะคะ เพื่อให้ตัวแทนช่วยติดตามสถานะการเคลมกับเอไอเอให้ได้ค่ะ ทั้งนี้ เอไอเอจะมีการอัปเดตสถานะเคลมให้ลูกค้าทราบเป็นระยะผ่าน SMS เบอร์มือถือ และผ่านเมนูเคลม แอป AIA+ นะคะ

ลูกค้าประกันกลุ่มสุขภาพเอไอเอ ที่นอนรพ.แล้วไม่ได้เบิกค่ารักษาจากประกันกลุ่ม สามารถนำเอกสารเคลมมาเบิกเงินชดเชยนอนรพ.จากประกันกลุ่มได้นะคะ ลูกค้าจะได้เงินชดเชยนอนรพ.ต่อวันเท่ากับวงเงินค่าห้องต่อวันในแผนประกันกลุ่มค่ะ

สำหรับรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครอง ว่าจะเคลมเงินชดเชยอะไรได้ ภายใต้เงื่อนไขไหน

ขอเริ่มจาก เงินชดเชยรายวันนอนรพ. (HB : Hospital Benefit) นะคะ

เงินชดเชยรายวันนอนรพ.ของเอไอเอ จะจ่ายเงินชดเชยการนอนรพ.ให้ทั้งกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรค และกรณีที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุนะคะ แต่จะจ่ายผลประโยชน์ต่างกันตามแผนประกันที่ลูกค้าซื้อไว้ค่ะ ปัจจุบันเงินชดเชยรายวันนอนรพ.ของเอไอเอจะมีแค่ 2 แบบ คือ แบบ HB และแบบ HB Extra นะคะ ส่วนอีก 2 แบบ คือ แบบ HB Plus และ HB Plus Gold จะปิดการขายไปแล้วค่ะ ลูกค้าท่านไหนที่ซื้อไว้แล้ว ยังจ่ายเบี้ยปีต่ออายุ เบิกเคลมได้ตามปกติ แต่ลูกค้าใหม่จะไม่สามารถซื้อ 2 แบบนี้ได้ค่ะ

เงินชดเชยรายวันนอนรพ.ทั้ง 4 แบบ จะจ่ายเงินชดเชยนอนรพ.ต่างกันตามอาการเจ็บป่วยที่ต่างกันตามรูปด้านล่างนี้นะคะ

ลูกค้า 1 คน จะซื้อเงินชดเชยรายได้นอนรพ.รวมกันทุกบริษัทประกันได้ไม่เกินรายได้ที่แท้จริงต่อวัน โดยบริษัทจะคำนวณจากการนำรายได้ทั้งปีมาหารด้วยจำนวนวันทำงานทั้งปี 264 วันนะคะ (22 วันต่อเดือน x 12 เดือน) ตอนที่กรอกใบคำขอสมัครทำประกัน ลูกค้าจะต้องแถลงรายได้ตามจริง และแจ้งแต่ละบริษัทประกันว่าทำเงินชดเชยรายวันนอนรพ.กับบริษัทอื่นไว้แล้วเท่าไหร่ เพื่อให้บริษัทคำนวณได้ว่าลูกค้าจะสามารถทำเงินชดเชยรายวันนอนรพ.ได้อีกไม่เกินเท่าไหร่ค่ะ หากบริษัทสืบทราบภายหลังว่าลูกค้าทำประกันเงินชดเชยรายวันนอนรพ.สูงกว่ารายได้ที่แท้จริงต่อวัน สามารถเป็นเหตุให้ไม่จ่ายเคลม และบอกเลิกการต่อสัญญาทั้งสัญญาเพิ่มเติมเงินชดเชยรายวันนอนรพ.และสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล(ถ้ามี) ได้ค่ะ 

Day Case 18 หัตถการที่ไม่นอนรพ.ก็ได้เงินชดเชยรายวันนอนรพ.

บางหัตถการที่มีการวางยาสลบหรือบล็อกหลัง จะสามารถเคลมเงินชดเชยค่าผ่าตัดได้จากสัญญาเพิ่มเติม HB Extra ด้วยนะคะ หรือถ้าเป็นสัญญาเพิ่มเติม HB Plus และ HB Plus Gold ในอายุน้อยกว่า 21 ปี หรือมากกว่า 60 ปี แทนที่จะได้เงินชดเชยรายวันนอนรพ.แค่ 1 เท่า ก็จะได้เงินชดเชยรายวันนอนรพ.เพิ่มเป็น 2 เท่าต่อวันค่ะ

เงินชดเชยนอนรพ.จากโรคร้ายแรงเฉียบพลัน 13 โรคในสัญญาเพิ่มเติม HB Extra

จะมีบางโรคที่ต้องมีระยะเวลาคงอยู่ของอาการครบตามจำนวนวันที่กำหนด รวมถึงต้องมีการสูญเสียความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันบางอย่างไปถึงจะจ่ายเงินชดเชย 25 เท่า ออกมาด้วยนะคะ รายชื่อโรคและเงื่อนไขเบื้องต้น สามารถดูได้จากรูปด้านล่างนี้ ส่วนเงื่อนไขโรคโดยละเอียดสามารถดูได้จากรูปประกอบบทความนะคะ

ข้อยกเว้นของเงินชดเชยรายวันนอนรพ.

ต่อกันที่ เงินชดเชยรายวันนอนรพ.กรณีอุบัติเหตุ (HI/HU ในประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล Personal Accident PA บางแผน) นะคะ

อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน จากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกันภัยมิได้เจตนาหรือมุ่งหวัง

การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่างกาย อันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากเหตุอื่น

ดังนั้น หากได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจนต้องนอนรพ. จะสามารถเคลมเงินชดเชยรายวันนอนรพ.จากประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident : PA) บางแผนของเอไอเอได้นะคะ โดยที่เงินชดเชยนอนรพ.นี้จะจ่ายสูงสุดที่ 365 วันต่อการบาดเจ็บแต่ละครั้งค่ะ

ถ้าเป็นแผนที่มีความคุ้มครอง HI : Hospital Income จะชดเชยเท่ากันทั้งการนอนห้องธรรมดาและห้อง ICU ค่ะ

ถ้าเป็นแผนที่มีความคุ้มครอง HU : การนอนห้อง ICU จะชดเชยเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 7 วัน รวมอยู่ใน 365 วันค่ะ

เมื่อเกิดอุบัติเหตุ นอกจากเงินชดเชยนอนรพ.แล้ว

หากลูกค้าทำเงินชดเชยรายสัปดาห์หยุดงานจากอุบัติเหตุ (AI : Accident Indemnity) ไว้ด้วย ก็จะได้เงินชดเชยจากการหยุดงานและเงินชดเชยอุบัติเหตุรูปแบบอื่น ๆ ตามเงื่อนไขในรูปด้านล่างนี้ด้วยค่ะ

ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง หมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปรกติได้โดยสิ้นเชิงในชั่วระยะเวลาหนึ่ง

ทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วน หมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปรกติบางส่วนในชั่วระยะเวลาหนึ่งก็ดี หรือเป็นผลต่อเนื่องจากทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิงซึ่งได้ทุเลาเบาบางลงแล้วก็ดี แต่ยังไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปรกติได้ครบทุกส่วนในชั่วระยะเวลาหนึ่ง

เวลาที่บริษัทจ่ายเงินเคลมออกมาจะพิจารณาจากความรุนแรงของอาการบาดเจ็บ จำนวนวันที่แพทย์ระบุในใบรับรองแพทย์ให้หยุดงาน และลักษณะงานของผู้เอาประกันตามที่แถลงมาในใบคำขอเอาประกันประกอบกันนะคะ ซึ่งเงินชดเชยจะจ่ายมาเต็มสัปดาห์ หรือไม่เต็มสัปดาห์ก็ได้ขึ้นอยู่กับว่าอาการบาดเจ็บจะกระทบต่อการทำงานกี่วันนะคะ ถ้าไม่ได้จ่ายมาเต็มสัปดาห์ บริษัทจะจ่ายเป็นบัญญัติไตรยางค์ออกมาให้ค่ะ

แต่ละอาชีพจะมีความจำเป็นต้องหยุดงานจากอุบัติเหตุในจำนวนสัปดาห์ที่แตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่บาดเจ็บและลักษณะงานนะคะ ถ้าเป็นอาชีพที่ต้องใช้มือในการทำมาหากิน เช่น แพทย์ผ่าตัด ทันตแพทย์ จิตรกร นักแสดง ไรเดอร์ นักบิน ลูกเรือสายการบิน เชฟ การที่มีอาการบาดเจ็บที่มือก็อาจทำให้ต้องหยุดงานยาวนานกว่าคนที่ทำงานออฟฟิศค่ะ หากเงินเคลมอนุมัติออกมาแล้ว จำนวนสัปดาห์ที่บริษัทอนุมัติมา ไม่ตรงกับจำนวนวันที่ต้องหยุดงานจริง สามารถทำเรื่องโต้แย้งพร้อมแนบหลักฐานการหยุดงานเข้าไปเพิ่มเติมได้ค่ะ

สัญญาเพิ่มเติมเงินชดเชยหยุดงานจากอุบัติเหตุเป็นสัญญาปีต่อปีนะคะ ถ้าใน 1 ปี ลูกค้าเคลมอุบัติเหตุเล็ก ๆ น้อย ๆ เข้าไปบ่อย ๆ ถี่ ๆ โดยเฉพาะถ้าเป็นอุบัติเหตุที่แผลไม่ได้รุนแรง เช่น กระดาษบาด แผลถลอกเล็กน้อย แต่ก็เลือกที่จะไปรพ. อาจทำให้บริษัทปฏิเสธการต่อสัญญาในปีต่ออายุจากความเสี่ยงในการเคลมที่ถี่เกินความจำเป็นได้เช่นกันค่ะ เหตุอื่น ๆ ในการปฏิเสธเคลมและปฏิเสธการต่อสัญญา จะเป็นเรื่องของการแถลงรายได้ในใบคำขอมากกว่ารายได้ที่แท้จริง หรือไม่ได้แถลงในใบคำขอว่าทำเงินชดเชยอุบัติเหตุกับบริษัทอื่นไว้แล้วเท่าไหร่นะคะ ถ้าทุกบริษัทที่ทำเงินชดเชยหยุดงานไว้รวมกันเกินว่ารายได้ที่แท้จริง ก็เป็นเหตุให้บริษัทปฏิเสธเคลมและปฏิเสธการต่อสัญญาได้ค่ะ

ข้อยกเว้นของสัญญาเพิ่มเติมเงินชดเชยหยุดงานจากอุบัติเหตุ

เงินชดเชยรายได้ตัวสุดท้ายจะเป็น เงินชดเชยรายวันรักษามะเร็งที่รพ. (AIA Health Cancer/AIA Care for Cancer) นะคะ

เงินชดเชยรายวันรักษามะเร็งที่รพ. จะแบ่งเป็น 2 แบบหลัก ๆ ให้ความคุ้มครองที่ต่างกันตามรูปด้านล่างนะคะ

1) สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์มรณกรรมและการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโรคมะเร็ง : แบบที่วางขายอยู่ปัจจุบันใช้ชื่อว่า AIA Health Cancer (แบบ 2012a ประเภทสามัญ) 

สัญญาเพิ่มเติมตัวนี้อยู่คู่กับเอไอเอมาอย่างยาวนานเกิน 30 ปีแล้วนะคะ ลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมตัวนี้ในช่วงเวลาที่ต่างกัน จะมีระยะเวลาคุ้มครอง นิยามของโรคที่คุ้มครอง ข้อยกเว้น และวงเงินคุ้มครองที่ต่างกันตามรุ่นที่ซื้อไว้ โดยสามารถดูรายละเอียดได้จากเล่มกรมธรรม์นะคะว่าที่ซื้อไว้เป็นรุ่นไหนค่ะ

2) สัญญาเพิ่มเติม AIA Care For Cancer (แบบ 2024g)

สัญญาเพิ่มเติมตัวนี้ออกมาในปี 2024 เพื่อรองรับการรักษามะเร็งในปัจจุบันที่มีโอกาสการนอนรพ.น้อยลงจากวิวัฒนาการทางการแพทย์นะคะ โดยจะจ่ายเงินชดเชยกรณีรักษามะเร็งแบบผู้ป่วยนอกที่เข้าเงื่อนไขให้เพิ่มเติม นอกเหนือจากการนอนรพ.เพียงอย่างเดียวแบบสัญญาเพิ่มเติมแบบเก่าค่ะ

สัญญาเพิ่มตามทั้งสองแบบจะคุ้มครองการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเหมือนกันทั้งคู่ แต่ว่า AIA Health Cancer จะคุ้มครองโรคอื่น ๆ อีก 5 โรคด้วยนะคะ

สัญญาเพิ่มเติม AIA Health Cancer ที่วางขายตั้งแต่ปี 2562 เป็นต้นมา
และสัญญาเพิ่มเติม AIA Care For Cancer จะมีนิยามของมะเร็งที่คุ้มครองและไม่คุ้มครองตามรูปด้านล่างนี้นะคะ 

นิยามของโรคร้ายแรงอีก 5 โรคที่ได้รับการคุ้มครองภายใต้สัญญาเพิ่มเติม AIA Health Cancer ที่วางขายตั้งแต่ปี 2562